Meno  a  priezvisko  / názov /  a  adresa  / sídlo /  navrhovateľa /  a telefón

Obec Kľušov
Obecný úrad
086 22 Kľušov 175

VEC : Žiadosť o zmenu v užívaní stavby spojenú so zmenou stavby / § 55 ods. 2 písm. b / podľa § 85 ods. 2 zákona č. 50/1976 o územnom plánovaní a stavebnom poriadku v znení neskorších predpisov, /stavebný zákon/ a podľa ust. § 21 vyhlášky MŽP SR č. 453/2000 Z. z., ktorou sa vykonávajú niektoré ustanovenia stavebného zákona.

I.	NAVRHOVATEĽ
Meno, priezvisko, titul / názov / : ..............................................................................................................................................................................................................................................................................................................
Adresa / pri právnickej osobe aj sídlo / : ..............................................................................................................................................................................................................................................................................................................
Označenie stavby podľa katastra nehnuteľností – LV č. : ..............................................................................................................................................................................................................................................................................................................
Vzťah navrhovateľa k stavbe / priestorom / :
-	vlastnícke právo LV č. : .................................................................................................................................................
-	iné právo : .................................................................................................................................................

II.	STAVBA
Pôvodný účel stavby / priestorov / : .............................................................................................
..............................................................................................................................................................................................................................................................................................................
Navrhovaný spôsob užívania stavby / priestorov / : ....................................................................
..............................................................................................................................................................................................................................................................................................................

III.	ÚČASTNÍCI KONANIA
Zoznam a adresy účastníkov konania :
-	vlastníci dotknutej stavby / podľa katastra nehnuteľností /
..............................................................................................................................................................................................................................................................................................................

-	vlastníci susedných pozemkov a stavieb / podľa katastra nehnuteľností / : 
..............................................................................................................................................................................................................................................................................................................

V............................... dňa...........................                                       ............................................
                                                                                                                              podpis

Prílohy :

1.	Dokumentáciu s vyznačením pôvodného a navrhovaného spôsobu užívania stavby jednotlivých priestorov stavby a s vyznačením stavebných úprav.
2.	Doklad preukazujúci vlastnícke alebo iné právo k stavbe, súhlas vlastníka stavby s navrhovanou zmenou v spôsobe jej užívania, ak navrhovateľ nie je vlastníkom stavby.
3.	Kópiu z katastrálnej mapy.
4.	Doklad o rokovaní s účastníkmi konania ak sa konali pred podaním žiadosti.
5.	Rozhodnutia, vyjadrenia, stanoviská, súhlasy, posúdenia alebo iné opatrenia dotknutých orgánov a obce vydané k zmene v užívaní stavby, kolaudačné rozhodnutie alebo stavebné povolenie, z ktorého je zrejmé, na aký účel bola stavba povolená, alebo dokumentácia skutočného realizovania stavby / pasport stavby /, ak sa iné doklady nezachovali.
6.	Správny poplatok v hodnote .............. €.